一种基于医保报销模型调整医保策略的方法技术

本发明专利技术涉及医疗大数据领域，具体为一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，包括步骤一，信息收集，步骤二，提取与所述多个影响因子相关的医保数据；步骤三，按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，步骤四，评估当前医保策略，步骤五，调整医保报销策略，本发明专利技术基于所述医保数据库中的报销人数和医保政策预测医保基金支出，基于所述医保数据库中的参保人数和医保政策预测医保基金收入；基于所述医保基金支出和医保基金收入确定医保基金收支是否平衡，调整医保的报销起付线，减少每个人可报销的医疗费用，减少医保基金的支出，确定目标影响因子为报销人数时，调整报销起付线，解决医保基金收支不平衡问题。解决医保基金收支不平衡问题。

【技术实现步骤摘要】
一种基于医保报销模型调整医保策略的方法


[0001]本专利技术涉及医疗大数据领域，具体为一种基于医保报销模型调整医保策略的方法。

技术介绍

[0002]医疗保险是社会保险的重要组成部分，是保障用户放心就医的重要措施，对医保基金的收支进行预测能够及时对医保基金的收支政策作出调整，以避免出现医保基金亏空风险，从而保证医保基金收支平衡。传统对医保基金管理时，首先获得对医保基金收支有影响的所有影响因子，然后对所有影响因子整体分析，以调整医保策略。但是，整体分析所有影响因子，耗时久，分析过程繁琐，不具有针对性，对医保基金的管理效率低，

技术实现思路

[0003](一)解决的技术问题
[0004]针对现有技术的不足，本专利技术提供了一种便于调整，提高报销效率的基于医保报销模型调整医保策略的方法。
[0005](二)技术方案
[0006]为实现上述目的，本专利技术提供如下技术方案：一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，包括以下步骤：
[0007]步骤一，信息收集，包括姓名、性别、年龄、所属的收入等级水平、参加的医疗保险种类、个人医疗保险筹资占总医疗保险筹资的比重、个人医疗保险筹资水平占其收入的比重，以及患病情况；
[0008]步骤二，从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；
[0009]步骤三，按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；
[0010]步骤四，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型获取输出的医保支付指标，将医保支付指标与预设参考医保支付指标进行比对，根据比对结果评估当前医保策略。
[0011]步骤五，根据所述目标影响因子以及步骤四中的评估结果调整医保报销策略。
[0012]为了确保支付标准的合理，本专利技术改进有，所述医保支付指标包括第一指标、第二指标及第三指标；其中，所述第一指标用于通过模拟的方式评估医保策略中支付标准制定的合理性；
[0013]所述第二指标用于评估医保策略中医保基金实际支付的合理性；
[0014]所述第三指标用于评估医保策略中医院的经济运行压力。
[0015]为了提高调整医保策略的效果，本专利技术改进有，照步骤一和步骤二收集参考信息，根据训练好的医疗保险覆盖策略，得到用药情况，并根据患者真实的就医效果对此进行评
判，患者在多次就诊时，需要对多次就诊后对应的效果分别进行整理。
[0016]为了提高调整医保策略的效率，本专利技术改进有，将患者真实的就医效果和多次就诊后对应的效果分成第一比例的训练集和第二比例的测试集；利用所述训练集中的医保数据样本训练预设的医保报销模型，以得到预先训练好的医保报销模型，利用所述测试集中的医保数据样本对所述预设训练好的医保报销模型进行测试，若测试通过，则训练结束，若测试不通过，调整采样时长和/或采样间隔，以从医保数据库中增加医保数据样的数量本；在增加医保数据样的数量本后，重新训练所述预设的医保报销模型。
[0017]为了解决医保基金收支不平衡问题，本专利技术改进有，当所述目标影响因子为报销人数，基于所述医保数据库中的报销人数和医保政策预测医保基金支出，基于所述医保数据库中的参保人数和医保政策预测医保基金收入；基于所述医保基金支出和医保基金收入确定医保基金收支是否平衡，如确定医保基金收支赤字时，调整医保的报销起付线。
[0018]为了提高调整医保的报销起付线的效率，本专利技术改进有，根据所述医保基金支出和医保基金收入确定医保基金的超支金额；从所述医保数据库中获取当前的报销起付线；根据所述超支金额、当前的报销起付线以及报销人数确定调整后的报销起付线为y＝s/n+x，其中，所述y为调整后的报销起付线，s为超支金额，n为报销人数，x为当前的报销起付线；将所述调整后的报销起付线y发送至相关部门的终端设备，以在所述终端设备的信息显示界面显示所述报销起付线y，指示负责人调整报销起付线。
[0019](三)有益效果
[0020]与现有技术相比，本专利技术提供了一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，具备以下有益效果：
[0021]本专利技术基于所述医保数据库中的报销人数和医保政策预测医保基金支出，基于所述医保数据库中的参保人数和医保政策预测医保基金收入；基于所述医保基金支出和医保基金收入确定医保基金收支是否平衡，如确定医保基金收支赤字时，调整医保的报销起付线，从而在一定程度上减少每个人可报销的医疗费用，减少医保基金的支出，而且，在确定目标影响因子为报销人数时，调整报销起付线，从而解决医保基金收支不平衡问题。
具体实施方式
[0022]下面将结合本专利技术实施例，对本专利技术实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本专利技术一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本专利技术中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本专利技术保护的范围。
[0023]本专利技术为一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，包括以下步骤：
[0024]步骤一，信息收集，包括姓名、性别、年龄、所属的收入等级水平、参加的医疗保险种类、个人医疗保险筹资占总医疗保险筹资的比重、个人医疗保险筹资水平占其收入的比重，以及患病情况；
[0025]步骤二，从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；
[0026]步骤三，按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；
[0027]步骤四，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型获取输出的医保支付指标，将医保支付指标与预设参考医保支付指标进行比对，根据比对结果评估当前医保策略。
[0028]步骤五，根据所述目标影响因子以及步骤四中的评估结果调整医保报销策略。
[0029]本实施例中，所述医保支付指标包括第一指标、第二指标及第三指标；其中，所述第一指标用于通过模拟的方式评估医保策略中支付标准制定的合理性；
[0030]所述第二指标用于评估医保策略中医保基金实际支付的合理性；
[0031]所述第三指标用于评估医保策略中医院的经济运行压力，第一指标衡量支付标准制定的合理性的指标：可用于统筹区内医保按优化解进行支付的总体金额与年初医保总额预算的偏离情况，该指标越接近0越好，说明医保模拟支付没有偏离年初医保基金预算太多，确保当前医保策略中制定的支付标准合理，第二指标衡量医保基金支付合理性的指标，可用于统筹某区一定时间内医保实际支付的总体金额与年初医保总额预算的偏离，这个指标越接近0越好，说明实际医保支付没有偏离年初医保预算太多，确保医保基金支付合理，第本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，其特征在于，包括以下步骤：步骤一，信息收集，包括姓名、性别、年龄、所属的收入等级水平、参加的医疗保险种类、个人医疗保险筹资占总医疗保险筹资的比重、个人医疗保险筹资水平占其收入的比重，以及患病情况；步骤二，从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；步骤三，按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；步骤四，将输入数据集中的输入数据以及步骤一种收集的数据输入到预先训练好的医保报销模型获取输出的医保支付指标，将医保支付指标与预设参考医保支付指标进行比对，根据比对结果评估当前医保策略。步骤五，根据所述目标影响因子以及步骤四中的评估结果调整医保报销策略。2.根据权利要求1所述的一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，其特征在于，所述医保支付指标包括第一指标、第二指标及第三指标；其中，所述第一指标用于通过模拟的方式评估医保策略中支付标准制定的合理性；所述第二指标用于评估医保策略中医保基金实际支付的合理性；所述第三指标用于评估医保策略中医院的经济运行压力。3.根据权利要求2所述的一种基于医保报销模型调整医保策略的方法，其特征在于，照步骤一和步骤二收集参考信息，根据训练好的医疗保险覆盖策略，得到用药情况，并根据患者真实的就医效果对此进行评判，患者在多次就诊时，需要对多次就诊后对应的效果分别...

【专利技术属性】
技术研发人员：卜晓军，张超，
申请(专利权)人：清数健康医疗数据科学研究院南京有限公司，
类型：发明
国别省市：