一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法及装置制造方法及图纸

本发明专利技术提供一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法，包括：a.基于所述医保年度的n个参保人的m个就诊结算单确定全人群医保结算数据、参保人信息及多个健康保险方案；b.基于参保人年龄、参保人性别、参保人职业确定高风险人群人数Ta，确定逆向选择因子M；c.基于k个风险组的参保人数k

【技术实现步骤摘要】
一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法及装置


[0001]本专利技术属于医疗保险领域，具体地，涉及一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法及装置。

技术介绍

[0002]惠民保作为补充医疗保险中用以填补商业健康保险和基本医疗保障制度之间缝隙的产品设计，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障，病有所医的目标。惠民保将作为连接基本医保和商业健康保险之间的桥梁而长期存在，并且成为社会保障体系中必不可少的一环。作为保险公司，通过对医疗支出水平、个人负担相关费用的动态把控，合理调节普惠型健康保险业务的筹资水平，以保证普惠型健康保险业务的可持续发展。
[0003]由地方政府主导、与基础医保深度绑定的地区普惠型补充医疗保险——惠民保，是2020年以来最受保险公司青睐的健康险产品之一。2020年11月20日，银保监会向各银保监局、各保险公司、中国保险行业协会下发了关于征求《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》意见的函，根据相关征求意见函件，银保监会表示，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。银保监会还要求定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度：应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。
[0004]然而高风险人群逆选择比例、参保人数的预测、通胀因子、重大既往症费用相关因子、通胀因子等的不同，同时不同参保率、不同责任范围、不同起付线、不同既往症定义等因素对个人负担医疗费用影响的差异性将影响不同参保率下城市维度内个人负担费用预测的精确性。
[0005]而目前，并没有一种能够解决上述技术问题的技术方案，具体地，并没有一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法及装置。

技术实现思路

[0006]针对现有技术存在的技术缺陷，本专利技术的一个目的是提供一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法，包括如下步骤：
[0007]a.以医保年度为划分标准并基于所述医保年度的n个参保人的m 个就诊结算单确定至少两年以上的全人群医保结算数据、至少两年以上的参保人信息以及多个健康保险方案，其中，所述全人群医保结算数据包括基本医保报销金额Sb、大病医保报销金额Sc、补充救助金额Sd、累积保险限额Sg，所述参保人信息包括k个风险组的参保人年龄、参保人性别、
参保人职业、参保人人数、参保人数年增长率，所述多个健康保险方案包括进入责任范围医疗费用Sa、累积起付线Se、报销比例Sf；
[0008]b.基于参保人年龄、参保人性别、参保人职业确定高风险人群人数Ta，并确定在不同参保率条件下高风险人群的逆向选择因子M；
[0009]c.基于k个风险组的参保人数k
q
、参保人数年增长率L确定总参保人数K，其中，k＞q＞0；
[0010]d.基于全人群医保结算数据确定既往症人群的既往症相关费用占比因子X以及责任范围内报销全量金额Y；
[0011]e.基于责任范围内报销全量金额Y、既往症人群的既往症相关费用占比因子X、逆向选择因子M、总参保人数K、通胀因子P确定定价净成本W。
[0012]优选地，在所述步骤b中，通过如下公式确定所述逆向选择因子M：
[0013]其中，所述M为逆向选择因子，所述Ta为高风险人群人数，所述H为全人群就诊人数，所述J为参保率。
[0014]优选地，在所述步骤c中，通过如下公式确定所述总参保人数K：
[0015]其中，所述K为总参保人数，所述k为风险组的数量，所述k
q
为其中第q个风险组的参保人数，所述L
q
为第q个风险组的参保人数年增长率。
[0016]优选地，所述参保人数年增长率L通过如下公式确定：
[0017]L＝logest(L
i,r
‑2L
q,r
‑1L
q,r
,0,1,2)
[0018]其中，所述L
q
为第q个风险组的参保人数年增长率，所述r为获取的完整年度的年份。
[0019]优选地，在所述步骤d中，所述既往症人群的既往症相关费用占比因子X通过如下公式确定：
[0020]其中，Z1为不含有既往症相关费用标签的费用进入保障范围金额，Z2为全部进入保障范围金额。
[0021]优选地，在所述步骤d中，所述责任范围内报销全量金额Y通过如下公式确定：
[0022]其中，所述n表示医保年度的参保人人数，所述m表示医保年度的参保人的就诊结算单数量，所述i表示医保年度的第i个参保人，j表示医保年度的参保人按照就诊顺序排序的第j个就诊结算单，所述Sa为进入责任范围医疗费用，所述Sb为基本医保报销金额、所述Sc为大病医保报销金额、所述 Sd为补充救助金额、所述Se为累积起付线、所述Sf为报销比例、所述 Sg为累积保险限额。
[0023]优选地，在所述步骤e中，所述定价净成本W通过如下公式确定：
[0024]W＝(Y*X+Y*(1
‑
X*M)/K*(1+P)
v
[0025]其中，所述Y表示责任范围内报销全量金额、所述X表示既往症人群的既往症相关
费用占比因子、所述M表示逆向选择因子、所述K表示总参保人数、所述P表示通胀因子，所述W表示定价净成本，所述v为定价年份和基础数据年份的差额。
[0026]优选地，所述通胀因子P通过如下方式确定：
[0027]P＝P1/P2，其中，P1为可获取的最近一个完整年度的数据计算进入保障范围金额，P2为可获取最近一个完整年度的上一个完整年度的数据计算进入保障范围金额。
[0028]根据本专利技术的另一个方面，提供了一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制装置，包括：
[0029]第一确定装置：以医保年度为划分标准并基于所述医保年度的n个参保人的m个就诊结算单确定至少两年以上的全人群医保结算数据、至少两年以上的参保人信息以及多个健康保险方案；
[0030]第二确定装置：基于参保人年龄、参保人性别、参保人职业确定高风险人群人数Ta，并确定在不同参保率条件下高风险人群的逆向选择因子M；
[0031]第三确定装置：基于k个风险组的参保人数k
q
、参保人数年增长率 L确定总参保人数K，其中，k＞q＞0；
[0032]第四确定装置：基于全人群医保结算数据确定既往症人群的既往症相关费用占比因子X以及责任范围内报销全量金额Y；
[0033]第一计算装置：基于责任范围内报销全量金额Y、既往症人群的既往症本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法，其特征在于，包括如下步骤：a.以医保年度为划分标准并基于所述医保年度的n个参保人的m个就诊结算单确定至少两年以上的全人群医保结算数据、至少两年以上的参保人信息以及多个健康保险方案，其中，所述全人群医保结算数据包括基本医保报销金额Sb、大病医保报销金额Sc、补充救助金额Sd、累积保险限额Sg，所述参保人信息包括k个风险组的参保人年龄、参保人性别、参保人职业、参保人人数、参保人数年增长率，所述多个健康保险方案包括进入责任范围医疗费用Sa、累积起付线Se、报销比例Sf；b.基于参保人年龄、参保人性别、参保人职业确定高风险人群人数Ta，并确定在不同参保率条件下高风险人群的逆向选择因子M；c.基于k个风险组的参保人数k
q
、参保人数年增长率L确定总参保人数K，其中，k＞q＞0；d.基于全人群医保结算数据确定既往症人群的既往症相关费用占比因子X以及责任范围内报销全量金额Y；e.基于责任范围内报销全量金额Y、既往症人群的既往症相关费用占比因子X、逆向选择因子M、总参保人数K、通胀因子P确定定价净成本W。2.根据权利要求1所述的控制方法，其特征在于，在所述步骤b中，通过如下公式确定所述逆向选择因子M：其中，所述M为逆向选择因子，所述Ta为高风险人群人数，所述H为全人群就诊人数，所述J为参保率。3.根据权利要求1所述的控制方法，其特征在于，在所述步骤c中，通过如下公式确定所述总参保人数K：其中，所述K为总参保人数，所述k为风险组的数量，所述k
q
为其中第q个风险组的参保人数，所述L
q
为第q个风险组的参保人数年增长率。4.根据权利要求3所述的控制方法，其特征在于，所述参保人数年增长率L通过如下公式确定：L＝logest(L
i,r
‑2L
q,r
‑1L
q,r
,0,1,2)其中，所述L
q
为第q个风险组的参保人数年增长率，所述r为获取的完整年度的年份。5.根据权利要求1所述的控制方法，其特征在于，在所述步骤d中，所述既往症人群的既往症相关费用占比因子X通过如下公式确定：其中，Z1为不含有既往症相关费用标签的费用进入保障范围金额，Z2为全部进入...

【专利技术属性】
技术研发人员：李皓坤，
申请(专利权)人：太平洋医疗健康管理有限公司，
类型：发明
国别省市：